HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Keluarga Husada penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Keluarga Husada dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan,pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular,intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

KEROHANIAN. Saya bersedia/ tidak bersedia (coret salah satu*) mendapatkan pelayanan kerohanian oleh pembimbing rohani di Rumah Sakit Keluarga dalam masa perawatan.

PRIVASI. Saya menginkan/tidak menginginkan privasi khusus. (coret salah satu, bila menginginkan tersedia formulir khusus) Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Keluarga Husada untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.

RAHASIA KEDOKTERAN.

  1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh Rumah Sakit.
  2. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya diperlukan untuk proses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas padaBPJS, asuransi kesehatan lainnya, jamkesda pihak pembayar, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.
  3. Saya tidak memberikan / memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat yaitu : 1………….. 2………….. 3…………..
  4. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya akan memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses kalim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, pihak pembayar dan atau lembaga pemerintah lainnya.
  5. BARANG PRIBADI. a. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggungjawab atas barang-barang yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang,perhiasan,buku rekening, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada Rumah Sakit. b. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada Rumah Sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prostallo atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
  6. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan tersebut sesuai prosedur yang ada.
  7. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan di RS Keluarga Husada Batam. Saya juga mneyadari bahwa : a. Apabila kelas rawat yang ditempati tidak sesuai dengan hak kelas perawatan yang ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia untuk melunasi selisih biaya perawatan di Rumah Sakit Keluarga Husada. b. Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/ perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya. c. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggunjawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.
  8. PERMINTAAN PULANG PAKSA. Apabila saya/keluarga ingin mengakhiri pengobatan atau pelayanan medis walaupun dokter belum mengijinkan, maka saya bersedia untuk dinyatakan sebagai pulang paksa dan bila terjadi hal-hal pada saya / keluarga akibat pulang paksa tersebut maka saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit.
  9. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terpai kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan bersedia menandatangi tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.